STAFF CIRUGÍA ORTOGNÁTICA
Caso Clínico preparado por los residentes Dres.:Beatriz Magali Cruz y Carmen Muñoz (Residentes de Segundo Año del Programa de Odontología Integral del Adolescente y Ortodoncia) y será presentado el próximo 27 de Abril del presente año en el Auditorio.
ASESORES: Dra. Claudia Vargas, Ortodoncista, Dr. Alejandro Sánchez, Ortodoncista, Dr. Juan David Arango, COM y Ortodoncista, Dr. José Vicente Vallejo, Cirujano Maxilofacial, Dr. Lisandro Guerra, Otorrinolaringólogo, Dr. Félix Gil, Estomatólogo, Cirujano Oral y maxilofacial, Dr. Julio Hoyos, Sicólogo, Lizbeth Murillo, Sicóloga Practicante
HISTORIA CLÍNICA
IDENTIFICACIÓN
EDAD: 17 años
SEXO: Masculino
ESTADO CIVIL: Soltero
VINCULACIÓN AL SGSSS: subsidiado
ENTIDAD: Comfenalco
PROCEDENCIA: Medellín
FUENTE DE INFORMACIÓN: El mismo y la madre.
2. MOTIVO DE CONSULTA
“Sacar esto de aquí (señala zona maxilar) y organizar los dientes”. Viene remitido de la clínica de endodoncia del pregrado, desde enero del año anterior.
3. ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS
El paciente recibió tratamiento endodóntico (24 y 37) y allí lo orientaron para que buscara tratamiento ortodóncico. No está a gusto con el tercio medio de su cara por la falta de desarrollo y porque piensa que se le ve “hundido”. Además le desagrada la malposición de sus dientes anteriores superiores.
4. ANTECEDENTES MÉDICO – ODONTOLÓGICOS PERSONALES
ANTECEDENTES MÉDICOS
Tratamiento médico actual: (-) Endocrinos: (+) Quirúrgicos: (+)
Congénitos: (-) Hospitalarios: (+) Farmacológicos: (-)
Alérgicos: (+) Respiratorios: (+) Sicológicos: (+)
Le han realizado 6 cirugías: la primera a los 2 años por estenosis de uretra y fimosis, adenoidectomía, amigdalectomía, cirugía para la corrección del tabique que se dañó en el proceso de cicatrización por lo cual lo reintervinieron, y la última para corrección estética de la nariz (tenía forma achatada, era más pequeña que la actual). Presenta rinitis, sin tratamiento. Fue hospitalizado durante 8 días por infección causada por un clavo. Desde el 2003 (11 años) le diagnosticaron Tiroiditis de Hashimoto, por biopsia de tiroides; desde entonces realizó controles anuales de función tiroidea (T4 y TSH) hasta marzo de 2005, fecha del último control (siempre fue encontrado eutiroideo, por lo que no ha recibido medicación hormonal).
ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS
Se le han realizado tratamientos preventivos (profilaxis, educación en salud oral), operatoria, endodoncia, y ortopedia (a sus 8 años estuvo un año con pantalla oral, pero no fue juicioso con su uso y no terminó el tratamiento). Hace dos años no visitaba al odontólogo, usa el cepillo dos veces por día, no usa seda dental y no usa enjuagues bucales.
5. ANTECEDENTES MÉDICO ODONTOLÓGICOS FAMILIARES
La familia materna con historia de cáncer e hipertensión. La abuela materna falleció de cáncer en laringe. El padre sufrió pre infarto y presenta prognatismo mandibular. No refiere antecedentes médicos de la familia paterna por desconocimiento.
6. ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL
Vive con una prima, una tía, un tío y la mamá. En casa propia, estrato 3. Depende económicamente de la mamá que es trabajadora independiente (vende productos de belleza) y de la tía, las cuales se harán cargo del tratamiento ortodóncico.
7. EXAMEN FÍSICO
Paciente ubicado en las tres esferas (tiempo, persona y espacio). Colaborador y motivado, responde coherentemente al interrogatorio. Se observa buen aspecto general. Tipo corporal mesomórfo. Posición postural: descenso del hombro derecho. Línea media facial coincidente con la línea media corporal.
Talla: 1.63 mts. Peso: 59 Kg.
8. EXAMEN FACIAL
Índice craneal: = 111% Indica cráneo dolicocefalico
Índice facial: = 111% Indica rostro leptoprosopo
Tejidos blandos extraorales: Gruesos, el cráneo se observa y se palpa normal, la inserción del cuero cabelludo es normal..
A. ANÁLISIS FRONTAL
Simetría: presenta simetría vertical y transversal. con predominio vertical derecho y transversal izquierdo
Orejas: implantación normal, ángulo cefaloconchal normal, buena definición del pliegue de antihelix.
Ojos: ovalados, ptosis palpebral. El ojo izquierdo es más pequeño.
Plano bipupilar: Inclinado al lado derecho
Nariz:
Evaluación extranasal: piel gruesa. Dorso nasal con colapso cartílago lateral superior izquierdo y porción ósea recta.
Dorso ancho, base nasal normal y punta nasal con buena definición y rotación.
Evaluación intranasal: cresta basal de fosa nasal izquierda, no contactante. Mucosa nasal normal
Labios: textura, consistencia y coloración normal. Mucosa hidratada. Arco de cupido bien definido. Plano bicomisural descendido a la derecha. Distancia interlabial en reposo: 1 mm.
Grosor del labio superior: 8 mm. desde línea mucocutánea a bermellón.
Grosor del labio inferior: 11 mm. desde línea mucocutánea a bermellón.
Exposición de incisivos en reposo: 0 mm de 21 y 3 mm de 11, 1 mm de 31.
Exposición de incisivos en reposo: en sonrisa 11(6)mm, 21(5)
Maxilar: Plano oclusal descendido 2 mm izquierda
Sonrisa: coronal, con exposición de premolares en sonrisa amplia. Exposición de incisivos: 70% de la corona clínica superior. El arco de Cupido se altera por la presencia de 23 hacia vestibular. Amplitud labial en sonrisa: 61 mm
Tercio medio de cara:. región malar normal, paranasal e infraorbitaria hipoplásicas.
Mentón: redondeado, de tamaño mediano, centrado.
B. ANÁLISIS SAGITAL
Perfil: recto.
Tipo facial: ortognático.
Frente: recta.
Ángulo frontonasal: obtuso.
Nariz: tabique nasal cóncavo. Punta descendida.
Ángulo nasolabial: agudo, por columnilla sumergida
Tercio medio: región paranasal e infraorbitaria hipoplásicas.
Labios: competentes en reposo sin separación. Proquelia inferior (3mm).
Surco labiomental: normal.
Mentón: normal.
Distancia incisivo- mentón: 47 mm.
Distancia mentón-cuello: 37mm.
C. ANALISIS FUNCIONAL
Respiración: mixta con predominio nasal.
Fonación: normal.
Deglución: empuje lingual simple.
Masticación: con predominio derecho.
Hábitos: onicofagia en periodos de estrés.
9. EXAMEN ESTOMATOLÓGICO
A. ATM:
Apertura máxima: 45mm. Asintomática.
Palpación externa: Asintomática
Palpación muscular: Músculos de la postura del cuello en aparente normalidad. Masetero, pterigoideo interno, temporal, vientre anterior del digástrico y esternocleidomastoideo con tonicidad normal, musculo orbicular de los labios y mentoniano presentan hipotonicidad, adenopatía submandibular móvil, asintomática.
Función: Movimientos de protrusión normales.
Patrón de apertura y cierre: Sin desviación ni deflexión
B. TEJIDOS BLANDOS INTRAORALES:
Labios, color rosado, hidratados
Surco vestibular, frenillos y glándulas salivales normales.
Lengua color y movilidad normal
Mallampati grado II
Úvula grado I
Amígdalas ausentes.
TEJIDOS PERIODONTALES:
Presenta melanosis en encía queratinizada.
Biotipo periodontal grueso en ambos arcos.
Movilidad grado I en 21, en los demás no hay movilidad dentaria ni dolor a la palpación en los tejidos de soporte.
Profundidad al sondaje promedio: 1-3 mm. Aumentada: 4mm en ML45, D37, D47, ML y DL 46 y 47, 5mm en L21 de forma estrecha.
Banda de encía promedio superior 6 mm, promedio inferior 5 mm
TEJIDOS DENTARIOS:
Fórmula dentaria:
17 16 15 14 12 11 21 22 23 24 25 26 27
47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37
Presenta en total 27 dientes permanentes en boca, con buena integridad excepto en 24 y 37. Lesiones de mancha blanca en cervical vestibular y lingual de 37 a 46 y en vestibular de superiores. En 24 presenta lesión de abfracción vestibular. Fractura de esmalte en reborde mesial de 17 y en superficie OV del 37. 13 retenido. Caries activa L26 y V47. Restauración en infracontorno en ODL24. Obturación temporal en O37. 11 y 21 presentan color más amarillo que los laterales, están a tono con el canino. Facetas de desgaste en CV34, V36, CV y C media de 46, vertiente distovestibular de cúspide palatina 16 y 17, CL25, reborde marginal D24.
E. OCLUSIÓN ESTÁTICA:
ALINEACIÓN Y SIMETRÍA
ARCO INFERIOR: Ovalado, de tamaño mediano, pero más grande que el superior. Simétrico transversal y anteroposteriormente.
Apiñamientos: anterior leve. Espaciamientos: ninguno.
Rotaciones: mesiolingual del 37, 34, 33, 32, 42, mesiovestibular del 35, 45, 46. Inclinaciones: distal del 42 y 32.
Infraoclusión de 42. Desnivel de rebordes marginales: 37-36, 35-34, 44-45, 45-46, 46-47.
ARCO SUPERIOR:
Forma: Triangular Tamaño: Mediano.
Paladar: paladar de profundidad normal índice de altura: 40%
Asimétrico transversal y sagitalmente
Espaciamientos: ninguno.
Rotaciones: mesiolingual del 15, 11, 25; mesiovestibular del 12.
Inclinaciones: 14V, 21V, 22L.
Desplazamiento de 23 a vestibular (mesiolabioversión).
Infraoclusión de 21.
Desnivel de rebordes marginales: 16-15, 15-14, 24-25, 25-26.
ARCO INFERIOR:
Forma: Ovalado. Tamaño: Mediano.
Asimétrico sagital y transversalmente.
Espaciamientos: ninguno.
Rotaciones: mesiolingual del 37, 34, 33, 32, 42, mesiovestibular del 35, 45, 46.
Inclinaciones: distal del 42 y 32.
Infraoclusión de 42.
Desnivel de rebordes marginales: 37-36, 35-34, 44-45, 45-46, 46-47.
PLANO TRANSVERSAL
Distancia intermolar superior: 44 mm. Intermolar inferior: 41 mm. (Adecuadas para la norma deMcNamara)
Intercanina inferior: 25 mm.
Distancia interpremolar superior (fosa M Del 14 y 24): 32 mm e inferior (cúspide vestibular de 34 y 44) 33.5mm.
Presenta mordida cruzada localizada entre: 12/44 y borde a borde entre: 14/44, 15/45, 16/46 y 25/35-36 y casi borde a borde entre 24/34, 26/36..
Líneas medias dentales: Línea media superior desviada 1 mm a la derecha y la inferior desviada 1 mm a la izquierda
PLANO SAGITAL
Sobremordida horizontal: -1.5 mm. (21/31) – 4mm (11/41). Mordida cruzada anterior (incisivos).
Relación dental: diente a dos dientes derecha e izquierda.
PLANO VERTICAL
Sobremordida vertical: (M de 21/31=0, 11/41 =1mm),
Curva de Spee inferior: 2 mm derecha e izquierda.
OCLUSIÓN DINAMICA
Lateralidad derecha: desoclusión a expensas del lado de balance con 27/37.
Lateralidad izquierda: contactos al lado de trabajo: 24/35, 27/37. En el lado de balance: 16/47.
Protrusión: contacto entre 26/37, 16/47. Protrusión máxima: 7mmm (V21 a L31).
10. AYUDAS DIAGNÓSTICAS
Indica dientes superiores e inferiores de tamaño promedio; excepto canino superior y segundo premolar inferior que son de tamaño grande.
B. ANÁLISIS DE BOLTON
BOLTON TOTAL (93.5): Se consideró el tamaño del 13 igual a 23. indica un exceso de masa dentaria mandibular total de 1.7 respecto a la maxilar.
BOLTON ANTERIOR (79.4 ): Si se considera 13 igual a 23. Indica un exceso de masa dentaria mandibular anterior de 1.2 mm respecto a la maxilar.
C. ANÁLISIS DE ESPACIO
OBSERVACIONES:
Al comparar el perímetro del arco y el tamaño dentario, considerando el tamaño del 13 equivalente al del 23, se observa un apiñamiento severo en el arco superior y leve en el arco inferior.
En el arco superior, al comparar el tamaño dentario, el perímetro del arco, la corrección de la línea media, el espacio requerido para la retroinclinación de los incisivos superiores de 2° y el espacio ganado por la extracción del 24, se tiene una necesidad de espacio -1.3mm en el hemiarco superior izquierdo y un exceso de espacio de -1.7mm en el hemiarco superior derecho.
En el arco inferior al comparar el perímetro del arco, el tamaño dentario, la corrección de la línea media, el espacio ganado por la proinclinación de 3° de los incisivos inferiores y la corrección de la curva de spee, se tiene una necesidad de espacio de -2.7 mm en el hemiarco inferior derecho y un exceso de espacio de 0.4mm en el hemiarco inferior izqueirdo.
OBSERVACIONES:
Al comparar el perímetro del arco y el tamaño dentario, considerando el tamaño del 13 equivalente al del 23, se observa un apiñamiento severo en el arco superior y leve en el arco inferior.
En el arco superior, al comparar el tamaño dentario, el perímetro del arco, la corrección de la línea media, el espacio requerido para la retroinclinación de los incisivos superiores de 2° y el espacio ganado por la extracción del 24, se tiene una necesidad de espacio -1.3mm en el hemiarco superior izquierdo y un exceso de espacio de -1.7mm en el hemiarco superior derecho.
En el arco inferior al comparar el perímetro del arco, el tamaño dentario, la corrección de la línea media, el espacio ganado por la proinclinación de 3° de los incisivos inferiores y la corrección de la curva de spee, se tiene una necesidad de espacio de -2.7 mm en el hemiarco inferior derecho y un exceso de espacio de 0.4mm en el hemiarco inferior izqueirdo.
E. RADIOGRAFÍA PANORÁMICA Centro radiológico U de A 29/01/09
Se observa relación armoniosa de tamaño vertical y horizontal en las estructuras, excepto la distancia Go-Mn que es de mayor tamaño en el lado derecho.
Se observa imagen de senos maxilares amplios, con mejor definición del lado izquierdo y velamiento del seno maxilar derecho. Cóndilos redondeados y con ligera asimetría porque el izquierdo tiene mayor tamaño. Zona del tabique mal definida, solo se observa permeable el lado derecho.
Maxilar superior: contiene 16 dientes permanentes. Estadio de Nolla 8 para los terceros molares y 10 para los demás. 18 y 28 sin erupcionar, en posición distoangular.
13 retenido con inclinación coronal mesial y posicionada a nivel del 11, clasificación grado IV de Lindauer; en posición casi horizontal: ángulo con la línea bicondilar de 38° (norma >75°); ángulo con línea media de 52° (norma <15°)>
Posición: La posción de la cabeza muestra rectifcación de la columna cervical para la toma de la radiografía
Base de cráneo: Tamaño y posición normal.
Maxilar: El tamaño es menor a los valores promedio, la posición es retrognática y deficiencia vertical
Mandíbula: El tamaño del cuerpo es mayor al valor de referencia y se encuentra posicionado adecuadamente y altura facial posterior disminuida
Norma compuesta de McNamara: Relación clase III por maxilar de tamaño disminuido, con AFA aumentada.
Relación intermaxilar: Relación intermaxilar Clase III por retrognatismo y micrognatismo maxilar
Malar: Hipoplásico.
Mentón: Relación G-Sn/Sn-Me levemente diminuida por el aumento de la distancia Sn-Me, distancia mentón-cuello disminuida
Relación dentoalveolar: Biprotrusión dentoalveolar, incisivos inferiores retroinclinados y dismunucion de la distancia de incisivos a plano mandibular.
Tejidos blandos: presenta perfil recto, retrognatismo maxilar, ángulo nasolabial agudo, exposición dental disminuida y proporción labio mentón disminuida
1. LISTADO DE HALLAZGOS
SISTEMICO
Tiroiditis de Hashimoto
Rinitis
FUNCIONAL
Deglución con empuje lingual simple
ESQUELETICO SAGITAL
Relación esquelética Clase III
Micrognatismo y retrognatismo maxilar
Hipoplasia malar
DENTAL SAGITAL
Sobremordida horizontal: -1.5 mm. (21/31) – 4mm (11/41)
Mordida cruzada anterior (incisivos)
Relaciones molares y caninas clase III.
Relación dental diente a dos dientes
Biprotrusión dentoalveolar
Retroinclinacion de incisivos inferiores
Asimetría sagital de los arcos
TEJIDOS BLANDOS SAGITAL
Proquelia inferior.
Perfil recto
Tipo facial ortognático
Región paranasal e infraorbitaria hipoplásicas
Retrognatismo maxilar
Distancia mentón cuello disminuida
ESQUELETICO VERTICAL
Descenso a la izquierda de los planos cigomático y antegonial
DENTAL VERTICAL
Sobremordida vertical: (M de 21/31=0, 11/41 =1mm),
Curva de Spee inferior: 2 mm derecha e izquierda.
Deficiencia vertical dentoalveolar anteroinferior
TEJIDOS BLANDOS VERTICAL
Leptoprosopo
Predominio vertical derecho
Distancia interlabial en reposo 1mm.
Exposición dental de incisivos en reposo – 1mm
Mentón simétrico
ESQUELETICO TRANSVERSAL
Simetría en medidas transversales
Discrepancia transversal maxilomandibular de 2 mm
DENTAL TRANSVERSAL
Arcos superior forma triangular
Colapso transversal de los arcos
Mordida cruzada localizada entre: 12/44
Mordida borde a borde entre: 14/44, 15/45, 16/46 y 25/35-36
Línea media superior desviada 1mm a la derecha, línea media inferior desviada 1 mm a la izquierda
Asimetría transversal de los arcos
OTROS HALLAZGOS
13 retenido
Caries activa L26 y OV47
Obliteración de conductos radiculares de 11 y21
Reabsorción radicular de 11 y 21
Discrepancia dentoalveolar con apiñamiento moderado inferior y superior
Terceros molares sin erupcionar
Ptosis palpebral
Tejidos blandos gruesos
Biotipo periodontal gruesoSonrisa coronal
Se observa relación armoniosa de tamaño vertical y horizontal en las estructuras, excepto la distancia Go-Mn que es de mayor tamaño en el lado derecho.
Se observa imagen de senos maxilares amplios, con mejor definición del lado izquierdo y velamiento del seno maxilar derecho. Cóndilos redondeados y con ligera asimetría porque el izquierdo tiene mayor tamaño. Zona del tabique mal definida, solo se observa permeable el lado derecho.
Maxilar superior: contiene 16 dientes permanentes. Estadio de Nolla 8 para los terceros molares y 10 para los demás. 18 y 28 sin erupcionar, en posición distoangular.
13 retenido con inclinación coronal mesial y posicionada a nivel del 11, clasificación grado IV de Lindauer; en posición casi horizontal: ángulo con la línea bicondilar de 38° (norma >75°); ángulo con línea media de 52° (norma <15°)>
Posición: La posción de la cabeza muestra rectifcación de la columna cervical para la toma de la radiografía
Base de cráneo: Tamaño y posición normal.
Maxilar: El tamaño es menor a los valores promedio, la posición es retrognática y deficiencia vertical
Mandíbula: El tamaño del cuerpo es mayor al valor de referencia y se encuentra posicionado adecuadamente y altura facial posterior disminuida
Norma compuesta de McNamara: Relación clase III por maxilar de tamaño disminuido, con AFA aumentada.
Relación intermaxilar: Relación intermaxilar Clase III por retrognatismo y micrognatismo maxilar
Malar: Hipoplásico.
Mentón: Relación G-Sn/Sn-Me levemente diminuida por el aumento de la distancia Sn-Me, distancia mentón-cuello disminuida
Relación dentoalveolar: Biprotrusión dentoalveolar, incisivos inferiores retroinclinados y dismunucion de la distancia de incisivos a plano mandibular.
Tejidos blandos: presenta perfil recto, retrognatismo maxilar, ángulo nasolabial agudo, exposición dental disminuida y proporción labio mentón disminuida
1. LISTADO DE HALLAZGOS
SISTEMICO
Tiroiditis de Hashimoto
Rinitis
FUNCIONAL
Deglución con empuje lingual simple
ESQUELETICO SAGITAL
Relación esquelética Clase III
Micrognatismo y retrognatismo maxilar
Hipoplasia malar
DENTAL SAGITAL
Sobremordida horizontal: -1.5 mm. (21/31) – 4mm (11/41)
Mordida cruzada anterior (incisivos)
Relaciones molares y caninas clase III.
Relación dental diente a dos dientes
Biprotrusión dentoalveolar
Retroinclinacion de incisivos inferiores
Asimetría sagital de los arcos
TEJIDOS BLANDOS SAGITAL
Proquelia inferior.
Perfil recto
Tipo facial ortognático
Región paranasal e infraorbitaria hipoplásicas
Retrognatismo maxilar
Distancia mentón cuello disminuida
ESQUELETICO VERTICAL
Descenso a la izquierda de los planos cigomático y antegonial
DENTAL VERTICAL
Sobremordida vertical: (M de 21/31=0, 11/41 =1mm),
Curva de Spee inferior: 2 mm derecha e izquierda.
Deficiencia vertical dentoalveolar anteroinferior
TEJIDOS BLANDOS VERTICAL
Leptoprosopo
Predominio vertical derecho
Distancia interlabial en reposo 1mm.
Exposición dental de incisivos en reposo – 1mm
Mentón simétrico
ESQUELETICO TRANSVERSAL
Simetría en medidas transversales
Discrepancia transversal maxilomandibular de 2 mm
DENTAL TRANSVERSAL
Arcos superior forma triangular
Colapso transversal de los arcos
Mordida cruzada localizada entre: 12/44
Mordida borde a borde entre: 14/44, 15/45, 16/46 y 25/35-36
Línea media superior desviada 1mm a la derecha, línea media inferior desviada 1 mm a la izquierda
Asimetría transversal de los arcos
OTROS HALLAZGOS
13 retenido
Caries activa L26 y OV47
Obliteración de conductos radiculares de 11 y21
Reabsorción radicular de 11 y 21
Discrepancia dentoalveolar con apiñamiento moderado inferior y superior
Terceros molares sin erupcionar
Ptosis palpebral
Tejidos blandos gruesos
Biotipo periodontal gruesoSonrisa coronal
